Plano de saúde negou seu tratamento? Entenda quando a negativa é abusiva.
Argumentos como “rol da ANS”, “alto custo” ou “tratamento experimental” nem sempre se sustentam. Veja os critérios que a jurisprudência costuma considerar.
DIREITO DA SAÚDE
O que costuma tornar uma negativa abusiva
Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde costuma chegar no pior momento — quando o tratamento já foi indicado e o tempo é curto. A primeira informação importante é que nem toda recusa tem amparo legal: parte relevante das negativas é considerada abusiva pelo Judiciário brasileiro.
De modo geral, quando há prescrição médica fundamentada indicando a necessidade do tratamento, a operadora não pode simplesmente substituir o critério do médico assistente pelo seu próprio. Recusar cobertura com base em argumentos genéricos, sem justificativa técnica adequada, é um dos pontos mais questionados.
— negar procedimento com indicação médica expressa;
— exigir carência incompatível com situação de urgência ou emergência;
— recusar cobertura de doença prevista no contrato com base em cláusula abusiva.
Os argumentos mais comuns da operadora
Expressões como “fora do rol da ANS”, “tratamento experimental” ou “alto custo” aparecem com frequência nas cartas de negativa. Isoladamente, porém, nem sempre se sustentam: é necessário analisar o caso concreto, como a doença, a indicação médica e os termos do contrato.
O que fazer ao receber uma negativa
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com a justificativa da operadora. Reúna também o relatório médico, a prescrição e os exames. Essa documentação é o que permite avaliar, tecnicamente, se a recusa tem ou não respaldo — e se é o caso de buscar uma medida judicial, inclusive com pedido de urgência.
Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educativo. Não constitui consulta, parecer ou promessa de resultado, e não substitui a análise individual de cada caso.
